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개인정보 제공 동의서

본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 개인정보보호법등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,공공기록물관리에관한법률에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일

성명 (서명)

본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분

성 명

생년월일

서 명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

본인

자필서명

자필 서명

배우자

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)

가 족(예시)

주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처)

주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

출입국자료(법무부)

토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

병적자료(병무청ㆍ기무사)

금융기관 대출자료(한국신용정보원)

주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부)

출입국자료(법무부)

토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

병적자료(병무청ㆍ기무사)

금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하