사 진

(최근 6개월 이내)

(3 * 4cm)

접 수 번 호

(※응시자 미기록)

2020년 지역사회건강조사

조사원 지원 신청서

성 명

(한글)

(한자)

생년월일

년 월 일 (만 세)

주소 및

연 락 처

자택 주소

자택 번호☏

( ) -

휴대전화☏

- -

E-mail

@

현재직업

□ 무직

□ 가정주부

□ 퇴직공무원

□ 기타( )

지역사회

건강조사

참여년도

□ ’08년

□ ’09년

□ ’10년

□ ’11년

□ ’12년

□ ’13년

□ ’14년

□ ’15년

□ ’16년

□ ’17년

□ ’18년

□ ’19년

통계조사

참여경력

(최신 순)

기 간

소속기관

근무처

담당업무 내용

전산관련

자격증

자격증명

취득일자

발행기관

컴퓨터

활용능력

□상

□중

□하

개인

공인인증서

□유

□무

지원동기

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의합니다

신 청 자:

서명(인)