신

청

인

성 명

연락처

주 소

학 교

학 년

부문

□ 초등저학년(1~3)

□ 초등고학년(4~6)

□ 청소년

□ 일반

종 목

□ 대전역코스

(2,500쪽)

□ 중앙시장코스

(5,000쪽)

□ 대동하늘공원코스

(7,500쪽)

□ 우암사적공원코스

(10,000쪽)

□ 상소동산림욕장코스

(12,500쪽)

□ 식장산코스

(15,000쪽)

□ 만인산자연휴양림코스

(17,500쪽)

□ 대청호반코스(풀코스)

(21,098쪽)

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2021. . .

신 청 인 : (서명 또는 인)

법정대리인 : (서명 또는 인)

※ 만14세 미만 학생의 경우 법정대리인의 동의 필요

대전광역시 동구청장 귀하