희망근로 지원사업 참여 신청서 및 개인정보동의서(홈페이지 게시).hwp
(앞면)
2021 희망근로 지원사업 참여 신청서 |
접수번호 |
(신청일자 : 20 . . .) |
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성 명 |
주민등록번호 (외국인등록번호) |
- |
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주 소 |
전화번호 |
핸드폰 번호 기재시 선택입력 가능 |
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이메일주소 |
수신동의여부 |
① 동의 ② 비동의 |
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핸드폰번호 |
수신동의여부 |
① 동의 ② 비동의 |
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타 일자리사업 참여제의를 위한 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송 |
① 동의 ② 비동의 |
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세대주 여부 |
① 해당 ② 해당없음 |
세대원수(세대주, 동거인제외) |
명 |
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취업취약계층 여부 |
□ 저소득층 □ 장애인 □ 6개월 이상 장기실직자 □ 결혼이민자 □ 여성가장 □ 성매매피해자 □ 한부모가족 지원법에 의한 보호대상자 □ 북한이탈주민 □ 위기청소년 □ 갱생보호대상자 □ 노숙인 □ 수형자로서 출소 후 6개월 미만자 □ 코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자 |
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취 업 여 부 |
① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음 |
이전 직업 |
회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타 |
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실 업 기 간 |
20 . . .∼20 . . |
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주요 경력 |
직장명 |
담당업무 |
재직기간 |
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~ |
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~ |
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자격증 또는 관련 교육 이수 여부 |
자격증 / 교육 명 |
취득 / 수료시점 |
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참여 희망사업 |
백신접종지원 |
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현재 참여 중인 정부지원사업 |
사업명( ), 시행기관명( ), 참여기간(20 . . . ~ 20 . . . ) |
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참여 희망시간 |
① (오전) 08:00~12:30 |
② (오후) 12:30~17:00 |
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구직등록여부 |
① 등록 ② 미등록 |
사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부 |
① 희망 ② 희망하지 않음 |
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공무원 가족여부 |
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* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재 |
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본 신청서는 ‘21년 희망근로 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.
“개인정보보호법 제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)
※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(’21년 희망근로 지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.
20 년 월 일 신청인 성명 : (날인/서명)
(뒷면)
개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간
2. 개인정보의 제공에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보 (가구원) 주민등록번호, 참여자 정보 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름) 3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다. 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우) (가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우) 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사 ※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)
20 년 월 일 대전광역시 동구청장 귀하 |
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