센터명

대전동구무지개사회적협동조합

아이돌봄지원센터

등록 No.

이 름

주민등록번호

-

연 락 처

(휴대폰, 필수) (자택)

거 주 지

주 소

□ 양육경험 : 년

□ 양육경험 없다

수당 계좌

은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함

취업 취약 유형

(중복체크가능)

① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자

⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : 유형 : )

⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항 없음

자격증 소지 (해당자만)

보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( )

장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )

아이돌봄 관련 활동경험

이력사항

기 간

활 동 사 항

기관명

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

결격여부

확 인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오)

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동희망지역

활동가능시간

□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등

□ 언제든지

활동희망장소

□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능

활동참여경로

□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )

아이돌보미에 대한 기타사항

아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)

서류 : 신청서 1부, 개인정보수집동의서 1부, 이력서 1부, 자기소개서 1부/주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일 년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

사 진

(3.5×4.5㎝)

인

적

사

항

성명

한 글

생년월일

(만 세)

한 자

장애여부

장애유형 :

장애단계 :

E-MAIL

현주소

자택전화

이동전화

년/월/일

학 교 명

전공

초등학교

중학교

고등학교

대학교

이름

관계

연령

동거여부(O, X)

직업

근무기간

기관명

담당업무

취득년·월·일

자격증명

발령청

성 명

생년월일

년 월 일

아이돌보미에 대해서 어떻게 생각하시나요?

지원동기

※중복선택가능

□ 경제적 이유

□ 아이를 좋아해서

□ 봉사활동

□ 기타 (이유: )

성장과정 및

성격의 장, 단점

주요경력사항

지원동기와

활동포부

컴퓨터 및 스마트폰 활용능력

컴 퓨 터 활용능력 : □ 상 □ 중 □ 하

스마트폰 활용능력 : □ 상 □ 중 □ 하

( 상 : 스스로 가능 정도 / 중 : 방법만 알면 가능 / 하 : 도움 없이 불가능 )