서식1

교육 결과보고서 (양식)

긴급지원 신고의무자 교육 결과보고서

시설 또는

기관명

소재지

(시도 및 시군구)

시설장 또는

기관장 성명

기관유형

의료기관

대상 각호

1호

교육일시

(집합교육인 경우에만 작성)

교육장소

(집합교육인 경우에만 작성)

교육대상

명

(기관 내 신고의무자수)

이수인원

총 명

집합교육

사이버교육

명

명

<증빙자료>

※ 집합교육 시 현장사진 및 교육참석자 서명을 첨부, 사이버교육시 교육이수증 첨부