서식제1호

임산부 친환경농산물 지원 신청서

임산부 친환경농산물 지원 시범사업 신청서

개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서

임산부

이름

주소

연락처

(휴대폰)

생년월일

임신·출산

＊임신확인일:

＊출산예정일:

＊출산일:

e-mail

자녀

이름

[ ] 미출생

생년월일

202 년 월 일

(출생신고일: )

꾸러미 사업

신청 내역

- 신청액: 48만원(국비 192,000원, 지방비 192,000원, 자부담 96,000원)

※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음

지원기간: 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘22.12.15 까지

개인정보

제공 등

동의사항

정보를 제공받는 기관

해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사본사업 만족도 등 설문조사 기관

정보의 수집‧이용 목적

임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함

개인정보의 항목

주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일

개인정보 보유 및 이용기간

2022. 01. ∼ 2026. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >

※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다.

※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.

신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 지원 시범사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함

2022. . .

신청인 (인 또는 서명)

대전광역시 동구청장 귀하

※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물 지원 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함.

2022. . .

위임인(신청인) (인 또는 서명)

대전광역시 동구청장 귀하

읍·면·동 확인내용

확 인 자

▪ 시군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준

직

성명

(인)

▪ 임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( ), 부적정( )

▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×

접수일시

‘22년 월 일

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